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栖霞区未成年人指导中心 心理辅导志愿者报名表 编 号： 姓 名 性 别 照片 出生年月 最高学历 工作单位 职务/职称 通讯地址 邮编： 联系电话 电子邮箱 志愿服务 岗位 （可多选） 电话咨询□ 面 询□ 心理咨询 工作年份 获得的心理咨询师资质名称和等级 个人特长 可服务时间 （可多选） 平日□ （1日□或多日□） 双休日□ 个人简历 （可附页） 我自愿加入栖霞区未成年人指导中心组织的心理辅导志愿者队伍，并作为志愿者投身于青少年心理健康成长事业。 我承诺：以真心、爱心和责任心对待每一个寻求帮助的青少年，给予他们心灵的关怀和成长的指导。恪守职业道德，遵守职业规范，尽己所能，不计报酬，帮助服务他人，尽心尽力为广大青少年的心理健康成长事业做贡献。 承诺人签名： 日 期： 审核意见 注：1、报名者请将表格发送至邮箱：qxwmb2010@1