晋城市新型农村合作医疗制度运行分析-社会保障专业论文.docx 46页

晋城 晋城市新型农村合作医疗制度运行分析 PAGE PAGE 1 摘要 新型农村合作医疗制度是关系到国计民生的一项重要的社会保障制度，直 接关系到广大农民群众的切身利益和社会的稳定。新型农村合作医疗制度在我 国建立之初是不完善的，在执行的过程中肯定会出现一系列的问题。由于各国 的国情不同，我国在新型农村合作医疗制度的发展过程中有着自己的特色和问 题，所以我们要在借鉴国外经验的基础上，从自身的特点出发，在行进中进行 改革，积极探索适合我国国情的农村医保模式。 晋城市新型农村合作医疗制度从 2003 年正式启动，其运行和完善有着重 要的意义。但在发展的过程中也出现了一些问题，暴露了一些缺点，这就说明 晋城市目前的医疗保险制度还需要努力完善和加以规范。本文深入剖析了目前 晋城市的农村居民合作医疗制度的运行情况，并且通过了近几年的数据比较， 总结了自 2003 年以来，晋城市农村居民医疗保险取得的成绩和存在的问题， 为改进晋城市农村居民的医疗保险状况提出了建议。 【关键词】新型农村合作医疗制度 经营借鉴 现状分析 对策建议 Abstract The new rural cooperative medical system that concerns a problem for national economy and livelihood of the people is one of the most important social security systems, and the vital interest of the great masses and the stability of the society are related to its establishment and improvement directly. Owing to the imperfection of the new rural cooperative medical system at the beginning of its foundation, there must be some problems in the process of implementation. With different situations in each country, China’s new rural cooperative medical system has its own unique features and problems. Therefore, through our own characteristic, we should actively explore the new model of health care system which is suitable for our situation on the basis of the successful experience of the foreign countries. Since the reform of health care system in Jincheng started formally from 2003, the new rural cooperative medical system is tending toward perfection by the past years’ practice. Due to the great progress made in all aspects of the work, the basic demand of rural residents in medical insurance has been satisfied. At the same time, there are also some problems of health care system in Jincheng.This paper researches in the situation of the medical insurance for rural residents in Jincheng, which is built on the related theory about medical insurance and the implementation data in Jincheng. In addition, by comparing the past few years’date, we sum up the achievements and deficiency of medical insurance for urban residents in Lanzhou since 2003, and suggestions are put forward to improve it. 【 Key words 】 The new rural cooperative medical system Experiences Condition analysis Countermeasures 晋城 晋城市新型农村合作医疗制度运行分析 目录 学位论文原创性声明 1 学位论文版权使用授权书 2 1 绪论1 1.1 研究背景与意义1 1.2 文献综述2 1.3 研究思路与方法8 1.4 本文创新 9 2 农村合作医疗发展历史 11 3 晋城市新型农村合作医疗运行分析 12 3.1 参合情况 12 3.2 基金筹集及其使用情况14 3.3 新型合作医疗制度补偿情况16 3.3.1 门诊补偿情况 17 3.3.2 住院补偿情况 17 3.3.3 风险基金情况 18 3.4 农民对晋城市新型农村合作医疗的反响19 4 晋城市新型农村合作医疗运行的成效和存在问题22 4.1 晋城市新型农村合作医疗运行的成效22 4.2 晋城市新型农村合作医疗运行存在的问题23 4.2.1 基层管理部门混乱 23 4.2.2 卫生资源配置有待改进23 4.2.3 没有有效的监督政策24 4.2.4 政府与参合农民交流少 24 5 典型国家的医疗保险制度运行的经验借鉴26 5.1 国外典型医疗制度的经验借鉴26 5.1.1 泰国农民的医疗保险制度26 5.1.2 印度的医疗保险制度27 5.1.3 墨西哥的医疗保险制度27 5.2 对晋城市新型农村合作医疗的启示28 晋城 晋城市新型农村合作医疗制度运行分析 5.2.1 政府大力支持和扶持28 5.2.2 筹集基金的监管28 5.2.3 农村医疗机构的完善28 5.2.4 贫困农民的特殊医疗救助制度 29 5.2.5 支付方式需要改革29 6 完善晋城市“新农合”制度运行的对策及建议30 6.1 确定清晰目标，做到稳健发展30 6.2 提高服务水平，加强建设管理30 6.3 加强政府责任，充分了解民意32 6.3 加大投入力度，完善各项机制32 6.4 明确贫困农民救济制度 34 结论 35 参考文献 36 致谢39 附录40 攻读硕士论文期间发表的论文41 PAGE PAGE 1 1 绪论 1.1 研究背景与意义 自古至今，中国都是一个以农业人口占主要比例的国家。随着我国改革开放速度加快， 并且经济也有着飞速的增长，“三农”问题仍然是关系到我国国计民生的首要问题之一。我国 实施过农村合作医疗制度，它的实施，不仅改变了我国农民的医疗状况，而且大大提高了农 民基本的身体素质。而且，我国还推行过合作医疗制度、县乡村三级卫生服务网络、乡村医 生队伍这三大政策来缓解农民看病难的问题，并且作为解决农村医疗卫生问题的成功的典范 在全世界范围内进行推广。但是，随着时代的高速变迁和社会的快速发展，农村合作医疗逐 渐没落，我国的农民又一次成为了没有任何医疗保障的广大群体。进入二十一世纪后，关于 重新制定农民医疗保障制度的需求声越来越高，国家开始重新制定和推行新型农村合作医疗 制度。因此，建立新型农村合作医疗制度及其可持续发展机制，对于我国社会主义新农村建 设和实现城乡社会统筹发展都具有重要意义。 2003年，新型农村合作医疗制度在全国试点地区进行推行和实施，经过七年大力的 推广，在2010年底基本上覆盖全国。以“多方筹资，农民自愿参加”的宗旨，新型农村 合作医疗制度的试点地区正在不断的增加，并且经过这几年的努力，结合多个地区的实 施情况，总结出一些意见和建议，为新型农村合作医疗制度的可持续发展奠定良好的理 论基础和群众基础。在2004年进行数据统计的时候，全国参加了新型农村合作医疗制度 的县市将近有300个，其中约有两千万户农民参合，参合率达到了 73% 。自推行一年多 来，73%一个非常可观的数字。说明了政府进行了大力的支持，农民也很积极参与。国 家“十一五”的目标是2010年新型农村合作医疗制度参合人数须达到80%以上。2011年， 从《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中了解到，各级政府对于新型 农村合作医疗制度的医疗保障补助从2011年起，由原来的120元提高到现在的200元；并 且凡是符合新型农村合作医疗制度住院费用支付范围的全部提高到大约70%。2012年， 新型 农村合作医 疗制度 的补助 又从2011年 200元提高 到每人每年 的 240元。在这240元 中，最主要的 200元仍由中央政府继续进行补助。剩下的 40元则是按照东、中、西部地 区差异，中央政府分别给予按比例、60%、80%的补助。而农民所要缴纳的费用从原来 的每人每年10元提高到每人每年 60元。对于困难缴费的地区，可分为两年进行缴纳。 2012年起，由于缴费水平的不断提高，全国各个地区要做好新型农村合作医疗保障工 作，提高医疗水平。特别是要对符合医疗保障保制度的困难群众， 进行医疗上的帮助。 此外，对于新生儿的医疗保障政策也推出了，婴儿出生当年，父母如果都是新型农村合 作医疗制度的参保者，那么婴儿也自动成为参保者，从出生第二年起开始缴纳费用。 晋城市作为山西省最发达的地级市之一，有着独特的地理位置和自然资源，所以这 也意味着晋城市的新型农村合作医疗制度有着自己独特的发展利弊。截止到2011年，晋 城市各县（市、区）共有农村人口数1,565,072人（其中贫困人口数69,546人，五保人数5,054 人），实际参合的农业人口数达到1,535,360人（其中贫困人口参合人数58,946人，五保参合人 口数4,547人），全市的参合率达到了98.10%。2011年，财政配套资金已增加至每人200元，当 年筹资总额为35313.28万元，财政补助金额30707.2万元，占筹资总额的86.96%。至2011年， 财政配套资金已增加至每人200元，当年筹资总额为35313.28万元，财政补助金额30707.2万元， 占筹资总额的86.96%。晋城市“新农合”工作取得了显著成绩，但作为一项新的工作，在运 行中避免不了出现一些问题。基层管理部门编制不到位，信息化程度比较低等都阻碍着“新 农合”的健康迅速发展。因此对晋城市“新农合”运行及其分析有着重要得意义。 1.2 文献综述 农民最基本的医疗保障制度就是农村合作医疗制度；也是国家实施力度较大的惠农政策， 所以称为学术界的关注的重要对象。自我我国开始实施新型农村合作医疗制度之后，越来越 多的学者对农村合作医疗的研究和探讨；并且从各个方面进行了研究。 1.农村合作医疗建立的必要性与农民需求研究 学术界基本上认为建立农村合作医疗具有必要性，因为我国的农民比例依旧占高比例。农 村合作医疗对我国广大农民的健康保障，促进农村经济的快速发展，推进和谐社会都具有十 分重要的意义。作为医疗保障制度，新型农村合作医疗保障制度的实施是非常重要的。不仅 为农民生命健康提供了组织、制度和资金保障，而且有助于中国特色社会保障体系的建立1。 学者们2分析得到，务必要建立合作医疗，接着又分析了农民真实的需求性；从两方面分析， 一个是支付能力；另一个是支付意愿。农民对合作医疗的想要支付的水平和支付能力是合作 1 谭克俭、丁润萍等，《新型农村合作医疗理论与实践研究》，中国社会出版社，2007 2 龚向光、胡善联、程晓明，贫困地区农民合作医疗支付能力研究，中国卫生经济，1998，(10) 医疗筹集资金可行性最关键的因素，通过研究贫困地区农民家庭生活情况和生活需求，得出 农民年人均纯收入为488 元以下时，在现有的经济状况下，来满足基本生活都是很困难的， 更何况再来参加农村合作医疗。农民的年人均纯收入在488 元到733 元之间，虽然农民可以 满足日常的基本消费，可以进行支付，但是受经济能力的限制，而且还必须缩减其他开支才 能满足。而农民年人均纯收入在733 元以上时，有一定的医疗支付能力。研究结果显示：农 村贫困地区的普通农民的合作医疗筹资方式为个人筹资，而特困和贫困农民的合作医疗筹资 方式需要政府支持和集体扶持为主。 郑建中(2002)等学者3利用扩展线性支出体系模型，定量评价目前农民收入水平下对合作 医疗的客观支付能力。研究结果表明，农民家庭对合作医疗有支付能力的有80.3%，家庭可支 付得起年人均50 元的合作医疗基金的有76.1%，家庭支付得起年人均10-20 元的入保基金的 有4.2%；16.8%的家庭在调整消费结构后虽然对有一定能力去支付医疗资金，但是支付能力还 是有限。而且在农村家庭依旧有约把3%的比例无任何支付能力来支付合作医疗。该文章指出， 应适当增加农民个人对合作医疗的投入水平，建议政府代缴全部或部分合作医疗基金，帮助 贫困人群入保，以实现农民的参保公性。 2.农村合作医疗制度模式研究 我国地域辽阔，经济发展状况不平衡，所以就出现了东部、中部、西部这样的地区划分。 由于各地区发展速度和经济状况不同，所以在推行农村合作医疗制度时依照具体情况具体分 析，使得医疗保障形式出现了多样化的局面。合作医疗的模式主要有以下几种： (1) 福利型合作医疗 “保小病不保大病”是福利型合作医疗的最主要的特征，是合作医疗的初级形式。主要含 义是参合农民和集体缴纳少量资金，当需要看病的时候，由于已经参合，所以看小病的时候 医疗保障会进行补偿。福利性合作医疗之所以称作福利，就是因为参合农民缴纳的资金相对 于比较少，所以受资金规模的影响，它的服务范围也就仅限于小病和门诊之类。对于那些大 病和慢性病不会起到什么作用。但是缴纳资金少，所以参合大的人数反之就会较多。 (2)风险型合作医疗 “保大病不保小病”是风险性合作医疗的主要特征。参合农民和集体缴纳的资金相对于 福利性合作医疗又多了一点。它的关键作用就是参合农民受到大病困扰的时候，风险性合作 医疗就会起到它自己巨大的作用，因为它的特征就是“保大病”，但是另一个特征“不保小病” 3 郑建中、韩颖、谭凯等，《农民合作医疗支付能力研究》，山西医科大学学报，2002 4江渝， 4 江渝，农村新型合作医疗模式发展问题的探析，中共四川省委党校学报，2004 PAGE 4 就充分说明农民在平时不会用到它，合作医疗的受益水平农民体会不到，因此就会忽略自己 是参合人员，长时间这样下去，会减少参合农民的热情，到最后弃保，影响合作医疗的持续 发展。 (3)福利-风险型合作医疗 “保大病又保小病”是福利风险型合作医疗最主要的特征，这是合作医疗制度的最优模 式。从字面意思就能得知又保大病又保小病，说明在进行筹集资金的时候，资金的缴纳费用 都会高于以上两种合作医疗。参合农民不管是看大病还是看小病都会得到应有的报销，而且 是参合农民最想要的形式。但是这种福利风险制度适合经济较好的地区，对资金的要求相对 较高。 以上这三种制度都是需要因地制宜的，在我国，需要根据具体地区做出最适合的医疗模 式。 3.农村合作医疗制度发展的制约因素研究 不同的学者对合作医疗发展的制约因素主要集中在以下几点上： （1）经济因素是影响合作医疗制度持续发展的最主要的因素4。众所周知，经济因素对无 数的事物都会产生影响，只要和经济有关的，都会不同程度的收到影响。对于农民而言，经 济能力有限，所以他们这可圈可点的收入怎么分配才能保证生活的正常运行，合作医疗的资 金是满足生活之后的另一项支出，对于这项多余的支出，农民就会考虑支付的钱是否真的有 用，可以为自己减轻负担。合作医疗缴纳的费用是需要谨慎的对待的，这对他们来说，可是 一项大的开支。随着医疗费用的增长速度支大于农民收入的增长速度，农民就会考虑降低对 医疗保障的需求。所以就会影响合作医疗的参合率，因为合作医疗对于农民来说并不是能解 决真正问题的，从而导致合作医疗由于筹集资金的规模小，人数少，不能正常的运行。当农 民遇到大病的困扰时，无力治疗，就会对合作医疗更加的不认可，导致合作医疗的不良运行。 （2）农民抵抗新的医疗制度，对新型农村合作医疗制度不想去了解，更加不愿意参加新型 农村合作医疗。一些地方，新型农村合作医疗制度对于农民来说，就和他们无关，只是想作 为旁观者。原因有：第一，受益面偏小，影响了农村居民的参保率。第二，宣传不到位，农 村居民对新型农村合作医疗制度互助共济的意义不了解，互助共济意识薄弱，对自身能占用 新型农村合作医疗基金的比例表示担忧。第三，之前的合作医疗制度从成功到最后的衰落， 对农民群众造成了不好的影响；从而使得农民对政府推行的新型农村合作医疗制度的可持续 PAGE PAGE 10 性持怀疑态度，害怕依旧没有医疗保障。而且，农民也不清楚合作医疗的政策、所享有的保 障范围和服务程序，也是不愿意参合的主要理由。这样就会影响新型农村合作医疗的可持续 发展5。 （3）医药费用不停地上涨影响合作医疗的发展2，医药费用的上涨速度比国内生产总值的 上涨速度还要快；由于农村合作医疗基金筹资水平本来就不高，医药费用的不停的上涨对保 障水平都有影响，致使保障水平下降。 （4）卫生机构的服务能力，卫生医疗提供的质量会影响合作医疗。一些学者通过进行深入 的实地调查和研究，从而得到，农村合作医疗的影响和乡村卫生医疗机构的满意率有着必然 的联系；意味着参合农民对于乡村卫生医疗体系的满意度越高，经济负担、服务质量的减少 与参与农村合作医疗有着一致性性，也就是提供的服务越好6，经济负担就会越来越轻，参保 率就会越来越高。农村合作医疗中的实惠和保障是农民最关注的问题，特别是农村合作医疗 提高卫生保健服务的可及性和质量。 （5）监管力度比较差。新型农村合作医疗制度的实施需要各级政府和相关部门进行大力的 监督管理，以便新型农村合作医疗制度的可持续发展。各级政府对新型农村合作医疗制度的 实施采取的态度都不同，有的地方就不重视，监管上做的根本不到位；农村合作医疗制度的 运行的好坏，需要进行研究和分析，才可以进行完善。各级政府必须大力实施监管，只有这 样，才能真正清楚的掌握农村医疗合作的运行情况。 4.农村合作医疗实施原则的研究 学术界对于农村合作医疗实施原则的有不同观点，主要观点是农民参合到底采取强制原 则还是自愿原则。但是国家现时的规定的是自愿原则。学术界的专家对于究竟怎样的原则才 是最适合的原则有着不同的意见和看法。一部分学者认为新型农村合作医疗制度需采取强制 性原则，因为既然要不同于之前的农村合作医疗，就需要实施强制性原则，这样所有的农民 都参合，而自愿原则由于没有国家政策的强制性，某些地方政府以财政困难及农民对农村医 疗保障的忽视而采取不支持的政策。现代的社会保障是在社会成员内部实行的互助、互济， 不仅是一种社会责任也是一种社会义务。自愿原则的实施，因为这种制度本来自身最大的特 征就是不稳定性，农村合作医疗采取自愿原则的时候，当农民感觉遭遇到不公正的情况时， 他们就会就会强制性的退出参加农村合作医疗。但是按照农村合作医疗的长远发展，不仅需 要农村医疗保障制度的完善和稳定，这样农民的积极性才能激发和提高；而且农村医保制度 5 王俊华.新型农村合作医疗制度进展现状、存在问题及对策研究.中国卫生事业管理.2006 6 刘远立.中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析-10 个县干预实验结果.中国卫生经济,2002 的主要的特征会从自愿原则逐渐演变为强制原则。一部分学者还提出观点，该自愿的自愿， 该强制的非强制不可，特别提出强制对象为村里集体经济和民办企业的老板7。 5.农村合作医疗制度发展对策的研究 针对合作医疗制度发展中存在的问题，学者们从不同角度提出了医疗发展的对策，主要 有以下几方面。 （1）政府方面： 政府是农村合作医疗制度的制定者和执行者，农村合作医疗制度实施的好与坏与政府有 着最紧密的关系。在合作医疗制度的实施和开展的过程中，8政府不仅只是执行者，而且还要 发挥许多方面的重要职能，政府要总结新型农村合作医疗的问题，然后改进政策，进行筹资， 承担管理和监督的多项任务，保持农村医疗制度的可持续发展。国家对建立农村医疗保障的 要时刻保持重视，要调整政府医疗卫生投资结构，增加在农村地区的卫生投资，提高医疗机 构服务质量，重点转向扶持弱势群体和患者。 （2）农民方面： 农民作为合作医疗制度保障的对象，需要清楚的了解合作医疗制度。政府就要通过各种 途径进行宣传，进行农村合作医疗制度的普及。通过普及这方面的知识，从而使农民新型农 村合作医疗的自觉性和积极性不断的提高；并且要对实行新型农村合作医疗制度，经济发展 水平低而且贫困的地方的贫困户9，实行医疗救助制度，这样他们才能减少或摆脱疾病，得到 健康；从而才能减少因病返贫的人数。 （3）医疗机构及人员方面： 农村医疗卫生体系的建设。首先，需要投入大量资金，医疗机构需要提高服务质量；其 次，农村现有医疗卫生资源需要进行重新整合进；此外，还要改革进程也要大力推动，市场 竞争机制进行引入；第三，要控制药价不合理上涨，10合理利用中医药财富；最后，合作医疗 与计划免疫、预防、妇幼卫生保健等工作要相互结合，以至于扩农民群众的受益面，调动参 合农民参加合作医疗的积极性，提高参合率。而且定点医疗机构的软件建设也要加强，重新 改革乡镇卫生院的管理和运作机制，乡镇农村卫生机构的监管也要不断加强；卫生人员、卫 生技能水平要推行准入制度，而且对农村卫生服务体系的评估管理和监督要不断的强化。要 加强培养农村卫生队伍，这样才能提高农村卫生体系的医疗水平；要大力培养卫生技术、技 7 陈建生.新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进.财经科学.2005.01 8 朱俊生,齐瑞宗等.论建立多层次农村医疗保障体系.人口与经济.2002(2) 9 仇雨临,孙数涵.医疗保险.中国人民大学出版社.2004. 10 刘远立,中国农村贫困地区合作医疗运行主要影响因素分析-10 个县干预实验结果.中国卫生经济,2002(2) 能和管理方面的人才；而且高等医学类院校要开设针对农村医疗卫生的专业，培养相关人才11。 对于农村卫生人员的薪酬问题要及时的解决，这样才能安定人心，是农村卫生人员安定，不 仅农村卫生人员的基本薪酬要得到保证，而且要从精神上给予农村卫生人员支持，这样才能 更好的鼓舞农村卫生人员的工作动力。资金投入要不断的增加，这样才能保证医疗机构服务 水平和医疗质量，而且要对农村现在的卫生资源重新进行配置。 （4）监管方面 监管措施是使农村合作医疗制度可持续发展的有力手段；所以要对必须对定点医疗机构、 经办机构和合作医疗基金等进行有效监管。特别是医药管理、医疗管理上的监管。对药品生 产、药品买卖和流通环节的监管是刻不容缓的12，是限制医疗费用过度增长与减轻农民经济负 担的重要途径。提高农村医疗保障机构的组织和工作的效率就需要加强监管；重视调研，协 调各有关部门，13实现互通信息、资源共享。 合作医疗基金的筹集、使用与管理推进新型农村合作医疗制度最为重要的问题，所以要 加强基金监管，在基金监管中，加强领导，健全组织是确保基金安全使用的重要前提；加强 督导，14严格制度是确保基金安全使用的重要条件；加强审计，接受监督是确保基金安全使用 的重要环节。 （5）法律方面： 合作医疗制度除了有行政上的保障之外，法律的保障也是必不可少的。强制性的参合只 会导致农民的反抗；而农村合作医疗需要有资金的支持，才能正常、良好的运行下去。所以 我国新型农村合作医疗制度需要改善,比如，加强服务型政府和透明型政府建设，加快经济发 展,健全相关的法制。社会保险法应该制定相应的法律，让农村的合作医疗制度建设在法制化 的支持下，良好运行15。《社会保险法》制定农村合作医疗方面的相关法规，要从广大农民的 角度出发，从法律方面，在农村地区中的发展中保证农村医疗制度的地位和作用；在社会转 型发展期要明确规定农村社会医疗保障的内容，从性质、对象、内容和标准等方面进行确保。， 我国农村社会保障制度的改善、保障体系的健全、农村社会稳定确保最首要的任务就是农村 社会保障执行者的职责需要进行明确规定，而参保者的权利和义务也要明确规定16。 总之，学术界对于新型农村合作医疗问题的研究已有了一些显著的成果，并且也总结了 11 彭说龙,黄贵勇.农村医疗保障制度的思考.改革与战略,2007(11) 12 高利平.山东省新型农村合作医疗调查报告.人口学刊,2006(1) 13 肖云昌,认清形势，进一步巩固和发展新农合制度.卫生经济研究.2010 14 鲁钊阳、曾志伟.新型农村合作医疗中的资金筹集问题.华东经济管理.2008 15 朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度的选择.中国社会科学.2004 16 张建平,中国农村合作医疗制度研究.2006 许多经验，为更好的推进我国农村合作医疗制度建立和发展奠定了良好的理论基础，积累了 丰富的经验，但仍然还是不能满足农村合作医疗制度可持续发展的理论基础。三农问题作为 我国的首要的民生问题，作为一个需要特别关注和解决的实际问题。以上上这些综述大部分 都是从理论的方面进行分析和研究；而相对于来说，对于具体省份或具体地区的新型农村合 作医疗问题的分析和研究都不是很多，虽然也有分析但是都是比较浅显的。本论文主要通过 在学者们之前进行的深入的研究和探讨，对我国农村合作医疗的历史进行回顾，然后系统地 分析新型农村合作医疗制度运行的新特点以及面临的问题尤其是自然资源型的晋城，从新型 农村合作医疗运行的参合情况，资金筹集和使用情况，补偿情况等方面进行分析，针对其存 在问题借鉴国外先进经验，提出完善该项制度的若干对策，为新时期的新型农村合作医疗提 供更全面、更长远的理论指导。 1.3 研究方法 1.3.1 理论联系实际进行分析 新型农村合作医疗制度一种理论，政策，但是作为一种需要实施的制度，它实施后的反 响和问题就是实际情况。政策只有进行实施，才能发挥它最大的作用。因此新型合作医疗制 度的运行进行分析时，农村地区的经济状况，农民的医疗状况，农民支付的情况都是必须考 虑的情况，只有理论联系实际，才能提出更好的建议和措施。 1.3.2 实地问卷调查法 笔者会深入群众，深入到晋城市某些参保地区进行口头访问和问卷调查。口头访问会了 解农民对于新型农村合作医疗制度的真实看法。问卷调查主要调查农民的满意度，真正使用 过新型农村合作医疗的人数，报销方面的问题，最后提出最真实的意见。 统计分析法 收集整理晋城市各个县市的参合情况，筹资情况，基金使用情况，收益情况的数据，然 后结合全国和全省的数据进行统计分析，分析出晋城市新型农村合作医疗制度运行情况，探 讨新型农村合作医疗制度实施、使用中的普遍规律，分析其中的合理性和，提出晋城市农村 居民最需要保障的真实情况。 文献研究法 本文通过进行文献研究、数据统计和报刊网络资料查阅，在此基础上，提出观点和思考， 并详尽阐述。对晋城市新型农村合作医疗制度的运行进行全方位的探讨和分析，找出问题， 提出合理的方案和建议。 1.4 本文创新 本文主要的创新点在于运用现有理论与数据模型对晋城市新型农村合作医疗制度的运行 情况加以分析。通过采集现实数据，运用数据模型加以分析的方法发现晋城市新型农村合作 医疗制度在运行过程中存在的问题，并提出适合晋城市与山西省新型农村合作医疗制作的发 展的可行性建议。本文研究的目的就是希望从合作医疗运行的角度出发，对晋城市新型农村 合作医疗制度的实施水平加以衡量，通过寻找晋城市新型农村合作医疗制度的发展的独特性， 在此基础上提出针对晋城市新型农村合作医疗制度合理运行的可行性建议，以此来带动全省 新型农村合作医疗制度改革的深入进行，为山西省医疗制度改革提供宝贵经验，弥补晋城市 以及山西省新型农村合作医疗制度在理论研究阶段方面的空缺。 2 农村合作医疗制度的发展历史 我国的农村合作医疗制度前前后后将近发展了五十多个年头，先后经历了二十世纪四十 年代的萌芽阶段，五十年代的初级发展阶段，六十至七十年代的兴盛阶段，八十年代的衰落 阶段。农村合作医疗制度是一项利国利民的政策，有着重要的意义：它能够解决农民因病致 贫、因病返贫的问题；能够减轻农民的经济负担，能够提高农民的医疗保障水平，能够让农 民切实体会政策带来的好处；能够提高全民的身体素质。农村合作医疗制度的发展，有着自 己的历史背景和独特的发展前景。 （1）合作医疗的建立和发展时期。这个时期的合作医疗的主要特征为政府组织为前提进 行筹资，筹资的形式是个人，集体，政府三者相互协调。个人缴纳一定比例，集体可以帮助 缴纳一些，最后由政府适当的扶持。其原则是，适度、民办、自愿、公助。最大的特点是以 最少的支出来向广大农村居民提供医疗保健卫生服务。积极的进行农村合作医疗制度的宣传， 让农村居民了解农村合作医疗制度的作用，使农村居民的保障意识提高，相互扶持的观念增 强。我国农村合作医疗制度在 1966 年展开，乐园公社杜家村卫生室作为第一个试点的成立标 志着我国农村合作医疗制度的正式开始实施。在此医疗期间，农民缴纳的费用是一人一年一 元，还有人均五角是村里集体公益基金的支付的。农民在看病的时候相当省钱，挂号费五分 钱就包括了吃药的费用，不需要再出其它费用。这样的政策都归功于卫生室独特的“药”。这 些药都是很便宜的草药，此外还有自己研发的中成药。这种自主创新，在群众中反响及其的 好，农民的经济负担减轻了不少，医疗状况得到了保障，而且很多病都得到了及早的治疗， 这样就一点程度预防了大病的发生。1969 年，是农村合作医疗最为重要的一年，95%的农村 居民都是农村合作医疗制度的参与者。“看不起病”“看不上病”的问题得到了缓解和初步的 解决。连中国的卫生状况都得到了显著的改善，居民的寿命都提高了。世界银行的专家赋予 此次的农村合作医疗制度为“成功的卫生革命”。 （2）合作医疗的衰落。 进入 80 年代，农村合作医疗制度逐渐衰落。衰落的原因与国家 推出的经济政策有着密切的联系。国家推行家庭联产承包责任制是农村合作医疗制度解体的 源泉，因为它使集体经济基本上削弱，而农民得到自主权。农村合作医疗制度本来就是有集 体经济扶持的，而此时基金经济的削弱就会负担不了农村合作医疗制度需要的基金，筹资的 基金没有了来源，就会把所有筹资基金由农民来支付，筹资的主体减少，主要由农民进行负 担，这样降低了农民的支付热情，使得农村合作医疗制度失去本来最显著的特征导致合作医 疗制度开始了衰落。到 80 年代末期，5%的村委实施农村合作医疗制度，农村合作医疗的真正 的衰落了，农民又一次进入了自主支付医疗的时代。到 90 年代，虽然政府进行了农村合作医 疗的重建和推行，但是由于许多方面的问题，重建工作并没有成功。这些问题包括：一、市 场经济和集体经济扶持不适应。二、筹资的主体不明确，农民为支付主体，政府筹资的标准 不明确。三、农业部政策的导致不能重建。农业部把缴纳农村合作医疗费用列进不允许征收 的范围内导致农村合作医疗重建的梦想进一步破灭。1998 年的统计表明，农村医疗保障制度 构成中，个人支付的占到了 87%的高比例，而参加合作医疗的只占 6%，这样标志着农村合作 医疗制度已经瓦解。 （3）新型农村合作医疗制度在我国的实施已经成为一个迫不及待的需要。由于农村合作 医疗制度出现了许多弊端和问题，所以新型农村合作医疗制度就需要进行改革和创新。在 2002 年，国务院在新型农村合作医疗制度的制定上有了不同以往的改变，特别是在筹资角度讲， 财政补助成为新的力量注入筹资，这样使农民医疗保障更加稳定。因此从 2003 开始，根据中 央政府出台的相关政策开始实施新型农村合作医疗制度，这次的实施政策和以前的不同，新 型农村合作医疗制度的实施和推广首先是从筛选出来的地区作为试点，然后在 2010 年逐渐推 广到全国各个地区。新型农村合作医疗制度特点是；一、个人，集体，财政三个结合起来的 筹资原则。二、一人一年缴费至少十元。但是 2012 年开始是一人一年 60 元。三、中央政府 的财政补助为一人一年十元（市区以外的参保人员）。四、地区政府的财政补助为一人一年十 元。东部政府的财政补助应达到一人一年 20 元，而中西部政府的资助为一人一年十元。五、 各级政府对于参保人员中的困难户都要进行医疗资金的扶持。新型农村合作医疗制度在 2010 年基本上覆盖全国。 3 晋城市新型农村合作医疗制度运行分析 晋城市位于山西省的东南部，接壤河南省，总面积 9490 平方公里，下辖城区、泽州、高 平市、阳城、陵川沁水六县（市、区）。全市常住人口为 227.9 万人，其中农业人口 131.8， 非农业人口 96.1 万人。2011 年，城镇居民人均可支配收入为 17353 元，农民人均纯收入为 5899 元。 从 2003 年起，晋城市的泽州县成为我国首批新型农村合作医疗制度的试点，晋城市的新 型农村合作医疗制度的覆盖面呈逐年扩大趋势，参合农民逐年增加，到 2007 年提前一年实现 6 个县市 100%的全部覆盖。从实施新型农村合作医疗制度以来，晋城市在筹资水平上，对定 点医院的监管上，补偿水平等方面取得了显著成绩，一定程度上缓解了农民“因病致贫，因 病返贫”的问题和提高农民健康水平，但也存在一些问题。本文通过分析晋城市新型农村合 作医疗制度的运行情况，如：筹资、基金使用、补助受益等方面的情况，为完善新农合的筹 资与补偿方案及新型农村合作医疗制度的可持续发展提供依据。 3.1 晋城市新型农村合作医疗制度的参合情况 新型农村合作医疗制度的原则为：自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管 理、民主监督。同时还需要兼顾政策的稳定性和连贯性，确保参合农民真正的得到健康17。 2003 年晋城市开始实施“新农合”制度，先是在泽州县进行推广，到 2007 年底全市全面 展开。截止到 2011 年底，晋城市各个县区参合的基本情况：晋城市现有农业人口 156.5 万人， 2011 年参合人数为 153.5 万人(其中贫困人口参合数 5.8 万人，五保参合人口数 0.4 万人)，参 合率达到 98.1%，在山西省名列前茅。晋城市各个县区从 2006-2011 年农业人口参合率的变 化，见图 3-1 和表 3-1、3-2。 从图 3-1 中可以看出，晋城市新型农村合作医疗制度发展的趋势是非常良好的。2008 年 -2009 年，晋城市五个地区的参合率都是成上升趋势。特别是城区、泽州、高平，从 2008-2011 年，参合率都高于山西省的参合率。2008 年相比 2009 年，参合率上升率高于其他年份。从 图 3-1 中看出，参合人数及其参合率的逐年提高说明越来越多的农村居民意识到了新型农村 合作医疗制度的重要性，自愿参加新型农村合作医疗制度。这样良好的趋势对于新型农村合 17 王俊华.新型农村合作医疗制度进展现状、存在问题及对策研究.《中国卫生事业管理》2006,02. 作医疗制度的发展和改进都是奠定了结实的基础。 图 3-1 晋城市 2008-2011 新型农村合作医疗参合率情况 资料来源：晋城市卫生局 从表 3-1 可以看出， 晋城市 2008 年-2011 年新型农村合作医疗农民的参合情况，总体来 说，参合人数呈上升趋势，但是从 2010 年到 2010 年期间，除沁水县之外的其他县市，均有 小幅度人数减少的趋势。而 2008 年至 2010 年这三年期间，六个县市均为匀速增长。总人数 也是基本上呈上升趋势。 表 3-1 晋城市 2008 年-2011 年农民参合情况（单位：人） 地区 年份 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 城区 57135 58148 60762 59281 泽州县 423603 422913 424369 423123 高平市 392967 391342 390205 383636 阳城县 306362 306145 304623 302322 沁水县 208717 208732 211053 211520 陵川县 152975 155377 157028 155478 合计 1541759 1542657 1548022 1535360 数据来源：晋城市卫生局 从表 3-2 可以看出，晋城市与山西省的参合率相比，2008 年—2011 年，全部高于山西省 参合率水平。特别是 2008 年和 2009 年的晋城市的总参合率高于山西省总参合率约 5%左右。 而阳城县的参合率在这四年里的基本上呈水平趋势，没有大的变化。参合率有很大提高的是 陵川县。但是总体趋势来看，晋城市的参合率都在 92%—100%之间，说明新型农村合作医疗 在晋城市基本上全部覆盖，几乎所有的农村居民都能够享受合作医疗。 表 3-2 晋城市 2008 年-20011 年参合率情况（单位：%） 地区 项目 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 城区 93.56 92.65 96.82 96.93 泽州县 94.51 94.63 97.00 98.50 高平市 95.41 97.16 95.17 98.53 阳城县 96.23 97.10 97.10 97.37 沁水县 92.89 94.44 95.45 97.23 陵川县 92.37 92.22 93.24 98.56 晋城市平均率 94.58 95.31 96.69 98.10 山西省 90.23 91.43 96.60 98.45 数据来源：晋城市卫生局 3.2 基金筹资和使用情况分析 2003 年，新型农村合作医疗制度的基金开始起步，以个人筹资 10 元的基础为，中央、 省、市及县区财政配套资金为每人 21 元，财政筹资比例为 67.74%；到 2007 年，在个人筹资 金额不变的情况下，财政配套资金提高至每人 40 元，占到筹资总额的 80%；至 2011 年，财 政配套资金已增加至每人 200 元，当年筹资总额为 3.5 亿元，财政补助金额 3 亿元，占筹资 总额的 86.96%。晋城市累计筹资 14 亿元。2012 年，晋城市新型农村合作医疗从筹资标准、 受益扩面、受益水平、服务效率和监管水平全方面实现了大幅度提升。筹资标准从去年人均 230 元的基础初上提高至人均 290 元，其中：各级财政补贴由每人每年 200 元提高到 240 元，个 人缴费每人每年 50 元。2012 年的缴费和往年有很大的突破。到底这几年的筹资我们可以从 图 3-2 中清楚的看到。 图 3-2 晋城市新农合基金 2006-2011 年资金筹集情况（单位：万元） 资料来源：晋城市卫生局 从图 3-2 中看出，2008 年-2010 年，中央财政和地方财政的资助金额几乎相同，在 2011 年中央财政资助比例加大；而 2008 年-2009 年新型农村合作医疗基金的筹集来源中有农民个 人筹资额的几乎在一条水平线上，变化很少，都在 5000 万元以下。2010 年-2011 年，中央财 政和地方财政的资助反而在加大。从中央财政、地方财政和个人出资三种途径来看，个人筹 资金额在相对减少，而中央财政和地方财政的资助金额加大。 表 3-3 晋城市新农合基金 2006-2011 年基金构成情况 年份 项目 中央财政 地方财政 个人筹资 金额（万元） % 金额（万元） % 金额（万元） % 2008 年 6167.0 40.00 6167.0 40.00 3083.0 20.00 2009 年 6327.6 40.15 6415.5 40.42 3085.3 19.43 2010 年 9288.0 40.00 9288.4 40.00 4644.0 20.00 2011 年 16581.0 46.91 14161.0 40.00 4606.0 13.03 资料来源：晋城市卫生局 在 2011 年中央财政和地方财政的资助金额分别为 16581 万元和 14161 万元，从表 3-3 中可以看出。但是也能从表中看出，新型农村合作医疗制度除了财政拨款，就是个人筹资， 没有从其他渠道的得到资金，说明了晋城市新型农村合作医疗制度的筹资渠道比较单一，会 影响到新型农村合作医疗制度的可持续发展，晋城市应该拓展筹资渠道，更好的为农村居民 服务。 晋城市的基金使用情况，从表 3-4 中看，从 2008 年-2011 年，基金的支出总额从 13280 万元提高到 31040 万元，而 2010 年-2011 年，晋城市新型农村合作医疗的支出总额提升了 9003.65 万元，比往年的支出总额。因为 2010 年新型农村合作医疗制度在我国基本上全面覆 盖。但是基金使用情况却不一样，2009 年基金使用率达到最大数值 111%，到 2011 年基金使 用率回落到 92%，成下降趋势。但是 2008 年-2008 年的基金使用率均高于山西省使用率，说 明了新型农村合作医疗制度在晋城的发展基本上是良好的。 表 3-4 2008-2011 年晋城市新型农村医疗基金的使用情况 年份 支出总 门诊补 慢性病 健康体 住院补偿 基金使用 山西省基金 额 偿 检费用 (万元) 率 使用率（%） 项目 （万元） （万元） （万元） （万 （%） 元） 2008 13280.0 7 1246.50 539.60 22.98 11086.00 86.60 85.58 2009 18033.3 1 1887.46 599.75 0 15599.36 111.00 101.07 2010 22037.0 0 2910.79 919.90 0 16414.00 95.00 88.00 2011 31040.6 5 5229.29 868.99 466.79 24474.31 92.00 90.00 数据来源：晋城市卫生局 晋城市新型农村合约医疗制度的基金情况由于山西省，因为晋城市新型农村合作医疗制 度基金坚持“收支分离、专款专用、管用分开、封闭运行”的管理原则。在资金筹集和使用 上，实行“县筹县管”、专户存储、专款专用，全封闭运行机制。补偿流程为：患者在县级及 其以下定点医疗机构就医出院时, 县“合管办”审核补偿的合理性，直接在就诊医院结算补 偿，银行及时报销支付。财政局负责监督基金的用途，做到了“卫生部门管事不管钱、财政 管账不管钱、银行管钱不管账”，既加强了资金监管，又做到了方便、快捷。 3.3 晋城市新型农村合作医疗补偿情况 新型农业合作医疗基金的作用是对参合农民的医疗费用进行补偿。2011 年，晋城市实施 的措施仍然和山西省同步，实行大病统筹加门诊家庭账户模式。县(市、区)门诊家庭账户基 金仍按个人筹资额的 60%提取，主要用于支付参合农民门诊医药费用和住院自付费用，也可 用来开展健康体检，但不能用于抵顶下年度个人缴费。18实行“住院统筹＋门诊统筹”补偿模式 的地区，门诊统筹基金原则上为统筹基金的 20%～30%，主要用于参合农民在乡村两级医疗 卫生机构的普通门诊医药费用和乡以上医疗卫生机构的部分慢性病大额门诊补偿，结余基金 也可用来开展重点人群的健康体检。 3.3.1门诊补偿情况 门诊统筹基金从当年筹资总额中按30%提取，其中高平市是按20%提取，人均87元其中7 元用于慢性病大额门诊统筹，80元用于普通门诊统筹。 门诊统筹基金主要用于参合农民在乡 村两级医疗机构所发生的普通门诊费用和乡及乡以上医疗机构的慢性病大额门诊费的补偿， 以及开展重点人群的体检。 普通门诊费用补偿不设起付线，每人每年补偿封顶线80元，家庭成员之间可互相调剂使 用。参合农民单次门诊就诊费乡级限定为50元，村级40元。乡、村两级补偿比例均为可补偿 门诊医药费用的70%。 大病门诊慢性病各个县市不一样：沁水县大额门诊慢性病补偿按2012新修订的《沁水县 新型农村合作医疗重症慢性病认定及门诊补偿管理办法》执行，所有已被确认的慢性病人进 行复核换卡。凡被确定有慢性病患者的家庭，本人及其家庭成员不再享受普通门诊费用补偿。 城区是大病慢性门诊不设起付线，累计计算，一年补偿两次；补偿比例为50%，全年累计为10000 元。一年内大病统筹费用和住院费用总计不超过10000。 3.3.2住院补偿情况 2012年之前，住院医药费用补偿的起伏线从乡镇医院开始以100元，补偿比例为80%；县 级定点医院起付300，补偿比例70%；市级定点医院起付500，补偿比例55%；市级以上起付800， 补偿45%。2012年开始，晋城市住院补偿封顶线将提高至10万元。在新农合定点医疗机构中， 一级甲等及以下也就是乡镇卫生院及社区卫生服务中心的住院起付线为100元，补偿比例由原 先的85%提高至90%；三级乙等及以下，县内就医的起付线为300元，补偿比例由70%提高至80%， 县外就医的起付线为500元，补偿比例由60%提高至65%。 在各级非定点医疗机构住院时起付线不变，补偿比例分别降低10%。住院医药费补偿设置 封顶线，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、正常产分娩补偿和 住院二次补偿在内，每人每年封顶线为4万元。同一参合农民同年度在县及县级以下医疗机构 18 崔春娣. 新农合制度的运行困境与突破—以山西省为例. 山西省晋城市城区党校,2011 再次住院的应再次扣除起付线费用，在同一年度内因同一疾病连续转院治疗时，只需计算其 中最高级别医院的一次起付线。县外住院总费用已达到起付线而核算补偿额不达到100元者， 按100元进行保底补偿。 从表3-5中可以看出， 2008年-2011年晋城市参合人民住院补偿总额从11086万元增加到 24302.90万元。住院补偿人数也是在逐年增加，可见更多的农民真正享受新型农村合作医疗 带来的福利。人均住院额也在不断的增加，特别是2010年到2011年，住院额增加最多，增加 了575元。特别是实际补偿比，208年至2010年都是小幅增长，而2011年却增长最快。其中2011 全市平均实际补偿为49.50%，比2011年增长了9.5%。说明了晋城市新型农村合作医疗制度正 在提高自己的受益水平，农民得到的补偿更多，他们的经济负担就会越来越轻。说明新农和 正在逐渐减少因病返贫、致贫的问题。 表 3-5 晋城市 2008-2011 新型农村合作医疗参合人员住院受益情况 项目 年份 住院补偿总额 （万元） 住院补偿人数 （人） 人均住院补偿额 （元） 实际补偿比 （%） 2008 11086.31 65756 1685 44.74 2009 14835.29 84001 1766 43.78 2010 16414.00 86190 1904 40 2011 24302.90 98002 2479 49.50 数据来源：晋城市卫生局 3.3.3风险基金情况 风险基金是专项储备基金，2011年晋城市风险基金年底从统筹基金结余中提取3%左 右，达到本年度统筹基金的10%，主要用于弥补新型农村合作医疗基金非正常超支造成的基 金临时周转困难等。 从表3-6可以看出，晋城市新型农村合作医疗保险基金对参合农民的住院补偿及大病补偿 的额度是非常高的，这也大大提高了参合农民抵御大病风险的能力。虽然新农合制度的实施， 在很大程度上提高了参合农民抵御大病的风险，但是目前的这种补偿度并没有从根本上解决 多数农民尤其是贫困农民摆脱“因病返贫”的可能性。所以，在新型农村合作医疗制度运行 的过程中，还需要不断地积累和总结经验，不断完善和健全新型农村合作医疗保险制度体系。 晋城市2011年新型农村合作医疗制度的补偿情况可以看出，20011年享受新型农村合作医疗 补偿人次为 17653 人，基金支出 3842.94 万元。 表 3-6 晋城市 2011 年新型农村合作医疗制度大病统筹收益情况 机构 住院 住院分娩 慢性病 合计 项目 补偿人数 补偿金额 补偿人数 补 偿 金 额 补偿人数 补 偿 金 额 补偿 人 补 偿 金 额 （万元） （万元） （万元） 次 （万元） 省外 179 182.37 19 0.28 198 62.36 省级 898 667 20 0.44 918 328.52 市级 1987 456.87 123 3.64 2110 460.51 县级 4554 2865.22 2337 64.37 389 64.89 6891 2929.59 乡镇 7252 573.64 284 8.32 7536 61.96 合计 14870 4745.1 2783 77.05 389 64.89 17653 3842.94 资料来源：晋城市卫生局 3.4 农民的对于新农合的反响 为了更好的了解新型农村合作医疗制度的运行以及农村居民的真实反映，作者选择在晋 城市的六个县市进行调查，采用问卷调查的形式，对于新型农村合作医疗制度的运行进行更 加真实的分析。 这次一共发下去 200 份问卷调查，但是收回的有 137 份。经过整理数据和分析，在这调 查的 137 人当中，135 参加了新型农村合作医疗制度。但是已经使用过新型农村合作医疗的 人却不多，只有 35 人。说明有 26%的居民享受过新型农村合作医疗保障。而且，在 135 的参 保人员中，有 60%的人认为参保只是为了以防万一，剩余的 40%的人由于个人经济问题想真正 的得到保障。从可以看出，新型农村合作医疗制度的实施，对于小病的治疗，新型农村合作 医疗制度的效果并不好。通过口头询问，有的村民说：“医保账户里面只有几十块钱，不够买 药，所以用的依旧的自己的钱”。有的村民还说：“虽然参加了医保，可是到买药的时候就想 不起来”。所以，小病的治疗还需加大力度。 新型农村合作医疗制度的报销流程是参保环节中最重要的环节之一，报销流程清楚，就 会更好的了解新型农村合作医疗制度，从表 3-6 中看出，完全清楚的居民仅有 14.8%，而且 这些都是参保居民中使用过新农合的，而有一点清楚和不清楚的居民全部都没有使用过。这 就说明了虽然居民都参保，但是新农合的基本流程在农村并不是居民都清楚的。 笔者也询问到了参合农民，生大病住院选择什么类型和条件的医院，居民在选择医院上， 绝大比例的选择县级医院，通过采访得知，他们一遇到大病，想去市医院治病，治疗效果好， 而且医生技术好，医疗设备好，治愈的几率很大。但是，乡镇医院报销比例高，但是医疗各 方面都不行。只能选择县级医院，报销比例不如乡镇医院，但是比乡镇医院条件稍微好点， 县医院的医疗技术和设备对于治大病来说也是个不好的选择，但是受经济条件的影响，只能 选择县级医院进行治疗。 新型农村合作医疗制度的实施开始，对于能否减轻农村居民的经济负担，也是制度实施 最关注的问题。从表 3-6 看出，减轻经济效果但不明显的比例较大，是明显减轻经济负担这 一项，只有百分之 2.2% 。新型农村合作医疗的实施，为了农民能够治大病，减轻经济负担， 但是调查报告显示的没有预期的好。新型农村合作医疗的真正解决看病难、看病贵是还没有 做到。笔者访问到，如果住院了，居民都想去治疗效果好，设备好的市级或省级医院。但是 越往上报销的越少，报销比例特别低。县级和乡镇的定点医院基于医疗各方面比较差，然后 报销多，但是一遇到大病，居民都会选择好医院进行治疗。 通过这次小型的问卷调查，笔者能够初步的了解农村居民对于新型农村合作医疗制度的 真实反映，笔者也口头进行了询问，基本上与数据反应的一致。农村居民对于新型农村合作 医疗制度的实施真实反映：这是一项惠民的政策，虽然起到了一定的作用，但是作为社会最 底层的农民来说，还需要进行改革和创新。 表 3-6 问卷调查汇总分析 项目 % 是 一般 否 是否知道新农村 合作医疗制度 100 0 0 是否对小病补偿 4 59.2 36.8 是否清楚报销流 程 14.8 66.6 18.6 是否能减轻经济 负担 2.2 85.1 12.7 是否能解决看病 难、贵的问题 29.6 59.2 11.1 是否对大病有帮 助 45.2 39.1 15.7 4 晋城市新型农村合作医疗制度取得的成效和存在的问题 晋城市的新型农村合作医疗制度通过近几年的推广和实施，“新农合”虽然取得了显著成 效，但作为一项新的制度，在运行中不免会出现一些大大小小的问题。 4.1 晋城市新型农村合作医疗取得的成效 晋城市新型农村合作医疗在晋城的六个县市已经推行了将近 10 年，10 年期间取得了非 常不俗的成绩，最好的成绩就是使农民的医疗有了保障。晋城市新型农村合作医疗的成效有： （1）新型农村合作医疗进一步巩固完善。2011 年参合人数达 153.54 万人，参合率由 2010 年的 96.6%提高到了 98.16%，人均筹资由 2010 年的 150 元提高到了 230 元，六县（市、区） 均开展了门诊统筹和提高大病保障水平试点工作并进展顺利，泽州县和陵川县开展了支付方 式改革试点。新农合政策范围内住院费用报销比例各县均达 70%，最高支付限额达 5 万元以 上。 （2）基本药物制度实现全面覆盖。全市 83 个政府办基层医疗机构和 2251 个村卫生室全 面实施了国家基本药物制度，实施率达 100%。高平、阳城、沁水扩大实施范围，在部分县级 公立医院也实施了国家基本药物制度。全市平均配备使用国家基本药物 233 种，省补充基本 药物 142 种，共计 375 种。基层医疗卫生机构门急诊费用同比下降 4.00%，次门急诊诊疗人 次同比增长 10.03%，次均门急诊药品费用同比下降 4.24%，次均住院药品费用同比下降 2.42%， 让人民群众最大限度地享受到实施国家基本药物制度带来的实惠，收到了良好的效果。 （3）基层卫生医疗体系逐渐完善。 晋城市 2012 年进行投资 8660 万元在 4 个县医院的建 设，并且用 320 万元建设 3 个中心卫生院。935 万元进行投资 3 个社区卫生服务中心。而且 晋城市县总财政共投入 1988 万元，完成了 497 个村医自建和租赁的卫生室搬迁改造达标建设， 实现了村卫生室的房屋全部公有化。并且晋城大医院项目也在正在发展。同时，完成了乡镇 卫生院院长培训、乡镇卫生院技术人员公共卫生管理培训、乡村医生妇产科培训、乡村中医 技术人员培训，以及乡镇卫生院人员、村卫生室人员和全科医生转岗培训近万余人。 （4）晋城市新型农村合作医疗的推行，让百姓们看到了医疗保障的西瓦，对于“看病难、 看病贵”问题的逐渐的减轻了，因病而贫、贫病交加的困难也逐渐减轻了，让参合农民真正的 真正感受和享受到了新型农村合作医疗带来的医疗优惠。 4.2 晋城市新型农村合作医疗的问题 经过对晋城市新型农村合作医疗的运行分析，我们能看出来晋城市新农合许多问题。主 要有： 4.2.1 基层管理部门混乱 基层管理部门人员编制落实不到位、内设机构不够健全、人员素质参差不齐，致使内控 机制产生诸多漏洞。首先是各县（市、区）基金管理机构由于核定的编制不能及时落实到位， 致使其机构内设岗位不尽科学，不能确保不相容职务的相互分离，增加了基金的安全运行风 险。基金管理机构从定点医疗机构借调人员，严重影响了经办人员的质量，容易产生由于个 人或集体舞弊导致的风险。这样借调定点医疗机构的人员，不仅对基金管理机构的基金管理 起到相反的作用，最主要的是他们并不是专业人员，这样会降低工作效率，不利于新型农村 合作医疗制度的可持续发展。工作人员的不稳定性和素质参差不齐，这样会导致业务的不熟 练，从而容易造成工作上的失误。例如高平市的实际参合人数 383,636 人，而新农合管理中 心实有工作人员 8 名，正式在编的 2 名，借调乡卫生所的 6 名；特别是在阳城县新农合管理 中心的部分补偿单据初审、核算、复审全部为一人；而且阳城县和城区新农合管理中心的经 费收支由县卫生局统一核算，财务不独立，没有设置专门账户核算日常经费及专项资金的收 支情况，未有专人专账进行账务的处理；陵川县和泽州县的财务印章和个人名章全部由会计 一人保管；阳城县新农合管理中心 2011 年因其工作人员对业务工作不熟悉，混淆了市级和省 级医院的补偿比例，造成了补偿失误；泽州县新农合中心由于工作人员对业务的不熟悉，在 2011 年 1 月 5 日填制的医药费补偿单中将本应按 2010 年住院补偿的单据按 2011 年的慢性病 比例进行了补偿。 4.2.2 卫生资源配置有待改进 晋城市新型农村合作医疗推广的同时，卫生资源的改进是迫不及待的。晋城市的六个县 市都存在这样的问题。首先，人员配备问题。村里的卫生所的医生分为三种：第一种是家族 传授的医学知识的医生；第二种是护校或卫生学校毕业的学生。而乡镇医院的医生基本上都 是专科毕业的医生。这些医生医疗能力有限，而且自己就业之后就不去培训学习，医疗素质 不高19。其次是，医疗卫生问题，乡镇医院和卫生所的医疗环境也需要加强。因为乡镇医院是 参合农民的初级定点医院，报销比例大，享受的优惠多。但是由于硬件和软件都不好，所以 19 赵曼、张广科.新型农村合作医疗保障能力研究[M].2009 农民不但得不到实惠，反而需要花更多的钱在医疗问题上。 现在的晋城市乃是全国，卫生自愿配置就和就和划分行政等级一样。行政等级越高，卫 生资源配置越高；反之，则越低。完全不是根据需求度进行分配的。由于据自己最近的卫生 医疗机构资源配置不行，农民就会花更多的钱去好的地方看病。为了农民能在家门口看病, 享受到新型农村合作医疗的优惠,就要引入更优质的医疗资源,缩小城乡之间的医疗差距，让 农民真的享受到最近距离而最好的卫生医疗条件。 4.2.3 缺少有效的监督手段 晋城市新型农村合作医疗自 2003 年开始运行直至现在，出现的许多问题都是与没有有效 的监督手段有关。这些问题有：第一、基层管理部门人员编制落实不到位、内设机构不够健 全、人员素质参差不齐，致使内控机制产生诸多漏洞。基金管理机构从定点医疗机构借调人 员，严重影响了经办人员的质量，容易产生由于个人或集体舞弊导致的风险；第二、信息化 程度不高，基础数据统计口径不一，既增加了财政配套资金支出，又造成了不理想的低参合 率；第三、基金支付管理方面还存在一些问题。这些问题的存在到至今仍然存在，都与缺少 有效的监督手段都这必要的联系。 （1）法律监督，这一手段通过建立的新型农村合作医疗的法律法规体系和严格执法来实 现的。新型农村合作医疗运行多年，已经在广大农村有了很大的影响，是时候需要法律来监 督来防止徇私舞弊，基金滥用的情况发生，维护参合农民的权益。 （2）行政监督，这一手段是通过制定计划和政策等对新型农村合作医疗的体系进行干 预。手段方法比较直接，在晋城市新型农村合作医疗实施的同时，行政手段是必不可少的。 （3）群众监督，这一手段是需要参合农民通过使用对新型农村合作医疗进行监督。参合 农民需维护自身的利益，政府可以设置投诉热线或监督热线，让参合农民及时将不良的信息 反馈给相关部门，以便相关部门可以及时的解决问题，维护农民的权益。 4.2.4 政府和参合农民交流少 由于新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人缴费、集体 扶持、政府资助多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。政府和参合农民 之间需要进行必要的交流才能让这种农民医疗互助共济的制度持续发展下去。各级政府 在依据当地情况制定和实施相关方案的时候，到底是否真正了解当地农民需要的是什么 样的方案，是否知道农民的真实看法和意见，是否知道农民使用后提出怎么样的问题。 晋城市政府和各级政府并没有这样的平台可以进行交流，让农民踊跃说出自己的想法和 意见。 5 典型国际及其地区的医疗制度运行的经验借鉴 近些年，学者们高度关注国内国外的医疗模式，用来相互比较，进而可以可以找到 最适合各个地方的措施。本文也国外国内的制度进行分析，找出最适合晋城市的农民医 疗制度。 5.1 国外医疗保险经验借鉴 鉴于我国的新型农村合作医疗制度运行存在的问题，可以参考其他国家实施的医疗 保险制度。许多国家已经建立起了相应的农村医疗保险制度，而且在农村医疗保险制度 方面具有一定借鉴性，对于我国建立新型农村合作医疗制度会有很大的帮助。本文选择 以下几个国家的医疗制度，希望对晋城市的新型农村合作医疗制度有所借鉴和帮助。 5.1.1 泰国农民的医疗保险制度 泰国和我国一样，都处于亚洲地区。截止到 2001 年，泰国 95%的人都享有医疗保障。 泰国的农民的医疗保障的最主要的特征是健康卡。健康卡是有政府统一发行的，能够用 于医疗服务、母婴保障等。其主要特点是，在泰国，是最基本的卫生健康保障。但是这 种医疗保障有消费金额的限制。但是运行方便且成本低，对于医疗卫生的费用能够有很 好的约束。充分保障了农民的身体健康，减轻了经济负担。给农民提供了最基本最有效 的保障。泰国的农民想要得到医疗保障，就得购买这种健康卡。这样才能参加社区合作 医疗。对于健康卡的购买，主要有两种措施：一、普通农民个人自愿缴费 500 株，政府 也给与相同的 500 株的补贴。二、贫困农民，政府则会免费发给健康卡 20。只有拥有健康 卡的农民，都可享受政策范围内免费的保障服务。但是泰国政府也有有一些硬性规定， 比如，政府要补贴健康卡的筹集基金，就必须每个村子至少有 35%的人参与。这样硬性 的规定，不仅能够是保障的人数增多，还能够促进健康卡的发展。泰国政府为了让健康 卡能够更有效的实施和发行，同时还负担了公共卫生服务的建设。泰国的乡村公共卫生 服务建设由政府承担下来。主要进行卫生机构的建设，卫生人员的到位；提高 高比例的 20 和健全.泰国、墨西哥和巴西农村医疗保险制度分析及借鉴。《中国卫生人才》2010.5 费用来运行和扩大这些机构，并且开展卫生工作。小部分费用则由农民进行资助。 5.1.2 印度的医疗保障制度 印度的医疗保障制度坚持两手抓的方针，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私立 医院健康发展。印度医疗保障的中心意图就是制定和推出一些有效果的公共策略，通过 利用经济情况，行政政策等有利条件。换一句话就是，不仅富人能够达到高水准的医疗 服务和设施，也要让寻常百姓能够的得到最基本的医疗保障 21。上个世纪 80 年代，印度 政府的目的就是三级医疗保健网能够在全国范围内逐渐实施。三级医疗保健网由保健站、 初级保健中心和社区保健中心组成，其主要宗旨就是向贫困的人民免费提供医疗服务。 在印度，医疗卫生事业从来不与市场联系，以防破坏卫生事业的运行规律。印度政府卫 生补贴和社会保障的主要受益人为贫困及困难群体，能使相对有限的公共投入最大限度 地照顾公平。印度的医疗保险制度对于低收入群体非常重视，因此建设立许多公共卫生 制度来是农民可以得到最基本的保障。比如设立全民免费免疫计划等等。 5.1.3 墨西哥的医疗保险制度 墨西哥的经济发展水平在发展中国家属中上等水平。在墨西哥国内，实施着非常独 特的医疗保险制度。两种医疗保险系统承担着全国人民的医疗保健健康。政府人员，教 师和科研系统的人员，这些类似于公务员的参与的国家职工社会保险协会；企业和农业 的工作人员参与全国职工社会保险协会；穷人和贫困的人会参与免费的医疗救济 22，从而 得到医疗保障。农业人员参加的协会的理事会由政府、农场主和农业工人代表组成。协 会非常正规，赋予的权利也很高，因为协会的理事是由墨西哥总统直接任命。协会中还 有最高权利机构，是代表大会。代表大会行使自己的权利和履行自己的义务。代表大会 选派人员分配到下面的地区，协调地区农民医疗保险制度的资金筹集状况。农业人员参 与的协会筹集资金是由农场主和农业人员缴纳，然后政府给予少了资助。对于贫困的农 民的医疗是免费的，全国职工社会保险协会进行负责，政府会负责他们的医疗费用的。 21 葛元.浅析印度全民医疗保险制度及对我国的启示 HYPERLINK /searchJour?sw=%C8%CB%BF%DA%D3%EB%BE%AD%BC%C3amp;channel=searchJouramp;ecode=utf-8amp;Field=3 .人口与经济.2009.S 22 和健全.泰国、墨西哥和巴西农村医疗保险制度分析及借鉴。《中国卫生人才》2010.5 5.2 对晋城市新型农村合作医疗制度的启示 5.2.1 政府的大力支持和扶持。 从分析以上三个国家的医疗保险制度，可以了解到，医疗保险制度要想实施和推广的 好，需要政府给予大力的支持和扶持。不仅要从制定政策上负责，还要跟随制度后续的 发展。而且还要从经济上进行扶持，一定程度的财政补贴，不仅能够是医疗保险在基金 充足的情况正常运行，还能坚定农村居民缴纳费用的决心。比如在印度， 政府对医疗保 险的管理范围很宽大，包括制定健康网这样的政策，政府都是全力行负责管理。政府的 支持程度如何，那么说明政府的重视程度。所以对于政府的支持不容小觑。而且从重视 政策的制定和实施，要从政策上进行大力的扶持；不仅中央政府要制定相应的法规政策 来对农村医疗制度进行管理；而且各级政府，地区政府要因地制宜，制定相应的政策来 促进农村合作医疗的稳定的运行。所以医疗保险制度需要政府的大力支持。从政治，经 济，管理上逐个下手，才能保证医疗保险制度的正常运行。 5.2.2筹集基金的监管 加强筹集资金的监管。必须分级监管，派专人进行监管。墨西哥的基金监管政策有着自 己独特的优点。这些专业人员一定要经过培训合格，这样才能对农村医疗合作筹集的资金做 到更有效的监管。筹集的资金只能用于农村医疗合作制度，不能用于其它建设。做到独立建 账，专户储存，转款专用。接受人民和其他相关部门的监督。这样才能保持农村居民参合的 热情，提高参保率，促进农村合作医疗的可持续发展。 5.2.3农村医疗机构的完善 农村医疗机构的完善程度如何，关系到了农民的医疗卫生服务的条件。从印度的医疗保 险制度看出，政府对于农村医疗机构的兴建和投资给予大力支持，并且配备卫生人员和设备。 我国在乡镇和农村的卫生资源配置是不合理的；重城镇，轻农村；重治疗，轻预防23。有资料 显示总人口20％的城市，集中了47％的大中型医院和49％的卫生技术人员。卫生资源在城乡 之间的不合理分配，降低了农村居民卫生服务的可及性。24。 我国虽然实施新型农村合作医疗制度，但是在农村医疗机构的完善仍然有很多不足。农 村医疗机构又在整个制度中担任重要的角色，农民的基本医疗都需要农村医疗机构。所以我 国要大力完善和改进农村医疗机构，不仅要从分布上解决，还要从医疗的硬件和人员的素质 23 王泽民、杨振军.墨西哥的医疗保险制度.医学和哲学.2007.12 24 刘晓强，马村芳．刍议我国卫生保健的公平性[J]．卫生经济研究，1998，(3)：10—12． 上来解决。这样，才能更好的解决农民需要的卫生服务。 5.2.4贫困农民的特殊医疗救济制度 上面三个国家推行着不同的医疗保障制度，但是虽然措施不同，有一点是相同的，它们 都特别重视贫困农民的医疗救济。而且都是采用免费的医疗救济制度。贫困人民是最特殊的 一类人，因为他们个人的连温饱都支撑不了，如果再让他们负担温饱以外的支出，那么无疑 是雪上加霜。而且由于受经济条件的限制，本来医疗健康就得不到保障，更别说缴纳保险费 用。所以政府对待贫困者的医疗保障问题的时候，需要特殊扶持。但是由于我国的仍是一个 发展中国际，没有能力做到所有贫困者的医疗保障。但是可以进行医疗救济来保障贫困者的 健康。这样不仅能够是贫困者看病不再是问题，而且可以支持和谐社会的创造。 5.2.5支付方式需要改革 以上三个国家有不同的支付方式。我国的新型农村合作医疗制度需要因地制宜，统筹区 域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方 式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。强化 质量监管，保证服务水平。兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力 合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要 坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的 费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正 常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协 同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和 社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服 务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利 益。 6 对晋城市新型农村合作医疗制度的建议 晋城市的新型农村合作医疗制度已经持续运行了近十个年头，期间也出现了不少的问题， 为了解决这些问题，提出了以下几条意见，为晋城市乃至山西省的新型农村合作医疗制度提 供参考。 6.1明确清晰目标，做到稳健发展 实施新型农村合作医疗制度是党中央、国务院的一项惠民政策，是社会主义新农村建设 的重要内容之一，为农村卫生事业提供了良好的发展机遇。为进一步完善新型农村合作医疗 制度，提高新型农村合作医疗的保障水平，增强新型农村合作医疗的科学性、规范性、时效 性，确保和谐有序、健康发展，根据《山西省卫生厅、山西省财政厅关于新型农村合作医疗 统筹补偿方案的意见》（晋卫【2009】21 号）、《山西省卫生厅关于做好新型农村合作医疗普 通门诊统筹工作的指导意见》（晋卫农【2009】22 号）。 所以2011 年各乡镇参合率要继续稳定在93%以上，各地要明确当地本年度的应参合人数， 一般以当地农业户籍人数为准，个别地方外出人口较多的地方应有统计部门出具的应参合人 数证明；继续完善和巩固新型农村合作医疗，特别是做好外出务工人员的参合缴费与补偿工 作，应保尽保，参合率达到市级要求的93%，并积极探索外来打工人员的参保措施。新型农村 合作医疗制度作为改善民生、富民惠民的一项医疗政策，旨在解决农民看病难、看病贵的实 际问题。小康不小康，关键看健康，没有农民的健康，就没有全面的小康。新农合是一项具 有艰巨性、复杂性和长期性的工作，因此，必须逐步提高参合农民的筹资标准和待遇水平， 不断的调整和完善新农合医保的补偿方案，强化监督，加强管理，不断增加新型农村合作医 疗保险的吸引力，使参合率继续维持在一个较高的水平。 6.2提高服务水平，加强建设管理 为了晋城市新型农村合作医疗制度能够良好的运行下去，就必须提高建设管理水平和服 务水平，所以要对晋城市新型农村合作医疗的定点医院机构进行有效的管理。为了贯彻上级 的新型农村合作医疗制度的政策，根据具体问题具体分析，所以从晋城市实际情况出发，要 做到以下几点： （1）对医疗卫生条件进行完善。尤其是乡镇卫生院和乡村卫生所的卫生医疗条件，对 医疗机构的管理的要加强，医疗卫生机构就为病患服务的，所以在卫生工作中，一定要热情 周到，为病患做到最好的服务；特别是对医疗机构的管理，上级医疗机构要对下属所管理的 医疗机构进行严格的管理，规定下述医疗机构要规范自己的行为，比如在服务上要更加的以 人文本；特别是要加大管理药品的力度，对药品价格进行调控，时不时的进行监督监察。而 且要对医疗卫生人员进行专业化培训，在卫生人员的配备上要以“集中人才”为主要战略， 这样才能是医院更加良好的运行，特别要促进地区医院的良好的发展。在乡镇卫生院和卫生 所的人员配置上，也要定期进行专业的培训和教育，提高医疗业务水平和卫生职业道德，给 广大的农民群众树立良好的